Diana García de Olarte, Carlos J. Montoya, Pablo J. Patiño, Helí Salgado

Programa "Detección y Manejo de Infección Recurrente Patológica
e Inmunodeficiencias Primarias"

Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín – Colombia

PATOLOGIA ASOCIADA

Dermatitis crónica leve a moderada

HISTORIA CLINICA

La paciente es producto del primer embarazo; gestación de 8 meses por infección urinaria y ruptura prematura de membranas; parto vaginal intervenido con forceps. Sin anoxia perinatal, examen físico neonatal normal; pesó 2900 g, Talla de 52 cm.

A los 20 días de vida consulta por primera vez debido a la presencia de una conjuntivitis bacteriana aguda severa y una dermatitis moderada con pústulas que comprometía el cuero cabelludo y el tronco.

Desde el segundo mes de vida es evaluada en el Servicio de Inmunología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, en Medellín - Colombia debido a infecciones recurrentes de:

piel y anexos: dermatitis pruriginosa impetiginizada, forunculosis persistente, abscesos fríos, infecciones micóticas de piel y uñas, piodermitis de cuero cabelludo
ojos: conjuntivitis bacteriana aguda
mucosas: candidiasis oral frecuente
aparato respiratorio superior e inferior: otitis media supurada, bronconeumonía, múltiples neumonías supurativas desde los primeros meses de vida; estas infecciones fueron causadas por S. aureus, S. pneumoniae y H. influenzae.

Los episodios infecciosos mejoraban con el tratamiento antibiótico, pero presentaba

rapidamente recaídas al descontinuar el tratamiento.

A los dos años sufrío una neumonía con empiema por S. aureus, después de la cual desarrolló bulas en el lóbulo superior del pulmón derecho.

A los cinco años padece un absceso en el lóbulo superior pulmonar derecho y como secuela desarrolla neumatoceles perennes.

A los 8 años se le practica una lobectomía superior derecha por un nuevo absceso pulmonar y un gran neumatocele persistente.

A los 16 años presenta un absceso del lóbulo medio pulmonar derecho; en el cultivo del esputo y en muestras del lavado broncoalveolar crecen abundantes Aspergillus fumigatus y flora mixta con predominio de Proteus spp. Es llevada a cirugía para practicar resección de dicho lóbulo; en el post-operatorio presenta un empiema derecho y fístula broncopleural de alto débito. Recibió Itraconazol por 20 meses.

A los 18 años presenta abscesos mamarios recurrentes por Morganella morganii y una bronconeumonía por Proteus mirabilis.

A los 19 años padece de un cuadro de neumonía basal derecha; el examen de esputo reportó abundante S. pneumoniae. Los estudios radiológicos de tórax mostraron además de la neumonía una gran cavidad en las dos terceras partes superiores del hemitórax derecho, con paredes gruesas que indicaban largo tiempo de evolución. Al tercer día de hospitalizada presentó un neumotórax espontáneo, con gran enfisema subcutáneo, además de neumomediastino, neumopericardio y una fístula broncopleural de alto débito. Los exámenes del líquido eliminado por la sonda a tórax fueron positivos para Proteus mirabilis. Es llevada cirugía para lavado y resección de la cavidad, toracoplastia y toracostomía abierta para hacer curaciones seriadas. La evolución fue irregular en los primeros días debido a un estado nutricional deficiente (presentó albumina sérica de 2,6 g/dL); el cultivo del material obtenido por un lavado broncoalveolar fue positivo para E. coli y Klebsiella oxytoca.

La evaluación de la respuesta de anticuerpos a la vacuna de polisacáridos de neumococo demostró una deficiencia en la producción de anticuerpos específicos, por lo cual se inició tratamiento con Gamaglobulina endovenosa, 400 mg/Kg peso, cada 4 semanas. Además, se instauró nutrición enteral por sonda nasogástrica, logrando mejoría general. Se dió alta luego de 30 días de hospitalización, continuando hasta ahora con una vida normalmente activa.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Los padres de la paciente y dos hemanos (uno de cada sexo) no presentan antecedentes patológicos.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

El desarrollo temprano de infecciones recurrentes severas de la piel y del aparato respiratorio superior e inferior sugiere la presencia de una inmunodeficiencia primaria por alteración en la producción de anticuerpos, una deficiencia severa del factor C3 del complemento o trastornos en la función de las células fagocíticas.

La asociación de las anteriores infecciones con lesiones supurativas profundas y micosis de piel y mucosas, puede sugerir una Enfermedad Granulomatosa Crónica, una Deficiencia en la Adhesión Leucocitaria o un Sindrome de Hiper IgE. La presencia de neumonías supurativas con desarrollo de neumatoceles perennes, asociado a una dermatitis crónica y lesiones micóticas mucocutáneas, sugirieron que esta paciente tenía un Sindrome de Hiper IgE.

ESTUDIOS de LABORATORIO

Diferentes hemoleucogramas realizados durante los períodos libres de infección han mostrado unas cifras de leucocitos normales (excepto los eosinófilos que han estado elevados en algunas oportunidades, con cifras hasta de 1.000/m L). Durante los episodios infecciosos los exámenes han mostrado una respuesta de leucocitosis con neutrofilia de acuerdo a lo esperado. Una anemia leve a moderada ha estado asociada a las infecciones crónicas.

La evaluación inmunológica dió los siguientes resultados:

Diagnóstico Fenotípico

Ig E: 20.064 UI/mL (VN 0-570 UI/mL) a la edad de 10 años; una medición de control un año después fue de 24.202 UI/mL.

Diagnóstico Molecular

No existe actualmente.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Sindrome de Hiperinmunoglobulinemia E

PREVENCIÓN y TRATAMIENTO

Desde los dos y medio años recibe en forma profiláctica Dicloxacilina 100 mg/K peso/día dividida en 4 dosis VO, y Vitamina C en altas dosis VO (2 a 4 gramos al día).

La candidiasis oral ha mostrado una buena respuesta a la Nistatina VO y al Ketoconazol VO a dosis terapéuticas.

Recibió durante 20 meses 100 mg/cada 12 horas de Itraconazol VO, hasta la negativización del Aspergillus fumigatus en los cultivos de esputo.

Desde los 19 años de edad recibe cada 30 días 400 mg/k endovenosos de Gamaglobulina humana.

COMENTARIO

Esta paciente se caracteriza por la presentación en forma temprana de una dermatitis crónica moderada muy pruriginosa, con infección recurrente de piel, mucosas y aparato respiratorio. Fue destacado el desarrollo de neumopatías supurativas y neumatoceles perennes que ocasionaron múltiples complicaciones y requirieron de intervención quirúrgica en tres oportunidades.

Los niveles séricos elevados de IgE asociados con dermatitis leve a moderada, abscesos fríos de la piel y neumopatías supurativas son hallazgos asociados característicamente al Sindrome de Hiperinmunoglobulinemia E (SHIE).

Una vez realizado el diagnóstico, el manejo de la paciente ha comprendido el desarrollo de un completo programa de atención, con indicaciones precisas sobre higiene, nutrición, control estricto del medio ambiente y en especial evitar hábitos y contacto con individuos infectados o materiales que puedan incrementar la exposición a bacterias piógenas y hongos.

El manejo farmacológico ha incluido el suministro permanente de antibióticos con buena sensibilidad para S. aureus; corrientemente se usa la Dicloxacilina, pero otros como el Trimetropín-sulfa han sido también prescritos. Además recibe Vitamina C oral y diferentes preparaciones de cremas hidratantes para la piel. En los episodios infecciosos se realiza examen directo y cultivo de las secreciones, para determinar el germen causal y su sensibilidad a los antibióticos.

Es de resaltar como esta paciente, a pesar de tener un adecuado control y recibir permenentemente antibioticoterapia profiláctica, continua presentando infecciones severas y complicaciones graves. Esto probablemente se debió a que el SHIE se encuentra asociado a una deficiencia en la producción de anticuerpos específicos que debe buscarse precozmente. La confirmación de una deficiencia concomitante de anticuerpos constituye una indicación para el suministro de gamaglobulina venosa, previniendo el desarrollo de infecciones recurrentes y secuelas por gérmenes diferentes al S. aureus.

Es importante tener en mente la sospecha diagnóstica de este sindrome en pacientes pediátricos con dermatitis moderada crónica e infecciones supurativas recurrentes de piel y aparato respiratorio superior e inferior. Además, es preciso iniciar la búsqueda de marcadores tempranos de la enfermedad que permitan la identificación precoz de los pacientes, debido a que en el pronóstico es determinante la edad del paciente al momento de la detección de la inmunodeficiencia. El inicio precoz del manejo profiláctico y terapéutico ha demostrado ser una forma eficaz de prevenir el desarrollo temprano de las complicaciones, especialmente las pulmonares, logrando algunos pacientes llegar a la edad adulta.

BIBLIOGRAFIA

1. Buckley R. IgE disorders. En: Clinical Immunology. Principles and Practice . Rich RR, Fleisher TA, Schwartz BP, Shearer WT, Strober W (eds). Mosby - Year Book Inc., St Louis Mo. 1996, pp: 695-706.

2. Geha R and Leung DY. Hyper Immunoglobulin E Syndrome. Immunodef Rev I: 155-172, 1989.

3. Curnutte JT. Disorders of granulocyte function and granulopoiesis. Hematol Inf Child 1: 912-913, 1994.